Beheerst u de problematiek rond medische gassen in uw ziekenhuis?
Als ik het rapport “Medische Gassen- en Vacuüm Installaties (MGVI): beheer en onderhoud” goed lees krijg ik de indruk dat TNO zegt dat de problematiek rond medische gassen binnen ziekenhuizen wel onder controle is. We kunnen dus wel rustig gaan slapen, we beheersen medische gassen wel.
Maar is deze interpretatie wel correct? Waar baseert TNO zich op?
De laatste jaren is het aantal incidenten met medische gassen volgens deze analyse sterk gedaald (zie aan het einde van dit artikel). Tot een geruststellend één enkel gemeld incident in 2013. Dit beeld wordt bevestigd door het aantal geregistreerde incidenten in de Verenigde Staten.
Bij dit soort analyses is echter een aantal aspecten relevant dat te maken heeft met interpretatie van de gegevens.
- De ouderdom van de gegevens. In het TNO-onderzoek zijn de meest recente gegevens uit 2013. De recente jaren worden gemist. U maakt hierbij natuurlijk meteen de opmerking dat het gaat om een trend en dat deze trend inzicht geeft in de beheersing van de problematiek rond medische gassen. Helaas hebben zich recentelijk wereldwijd een aantal dodelijke incidenten voorgedaan, die nog niet in de geraadpleegde databases zijn verwerkt. Als deze incidenten meegewogen worden, zou er wel eens een ander beeld kunnen ontstaan.
- Het melden van bijna incidenten. Mijn verwachting is dat het aantal gemelde bijna incidenten altijd achterblijft bij het daadwerkelijke aantal bijna incidenten. Daardoor is dit een onderschatting van het werkelijke aantal. Mogelijke oorzaken:
- Cultuur binnen een ziekenhuis. Medewerkers durven bijna incidenten niet te melden, ze zijn bang dat ze “afgerekend” worden op de fouten die ze gemaakt hebben.
- De bijna incidenten worden niet herkend als bijna incidenten. Dit heeft alles te maken met hoe goed het proces van bereiding en distributie van medische gassen binnen een ziekenhuis gevolgd wordt. Maar ook met de kennis van de medewerkers. Zijn de medewerkers wel voldoende bekwaam om bijna incidenten te herkennen en te analyseren.
- Niet alle bijna incidenten worden gemeld aan IGZ
Ik heb dan ook sterk de indruk dat de analyse van TNO een te rooskleurig beeld schetst. In de vele technische inspecties van medische gassen installaties die we hebben uitgevoerd, zien we dat er nog steeds installaties gebouwd worden die niet voldoen aan de regels en dus de risico’s niet beheerst worden. We moeten dus nog steeds alert zijn op de beheersing van de nieuw- en verbouw van medische gassen installaties in ziekenhuizen.
Het meest effectief is een werkwijze waarin elke nieuwbouw of verbouwing van een medische gassen installatie projectmatig opgepakt wordt. Zorg er tegelijkertijd voor dat uw eigen medewerkers voldoende kennis hebben om de installateur/aannemer kritisch te bevragen, te controleren en toezicht te houden op de uitvoering van hun werkzaamheden. Alleen op deze manier kunt u er voor zorgen dat er niet onbewust nieuwe en ongewenste risico’s in de installatie geïntroduceerd worden, waarvan u in een later stadium weer last krijgt. Rustig gaan slapen is er dus niet bij, maar wees pro-actief!
[table id=5 /]
Andere interessante artikelen:
Verwisseling medische gassen oorzaak dodelijk ongeluk in Australië
Opleidings- en ervaringseisen medische gassen
“Certificering installateurs medische gassen gewenst!” Onderzoek TNO
Wenst u meer informatie over de begeleiding van medische gassen projecten, neem dan met mij contact of laat hieronder een bericht achter.