Hoogenkamp Consultancy, Advies en Training

Kunnen we rustig gaan slapen als het gaat over medische gassen?

Medische gassen - We kunnen rustig gaan slapenBeheerst u de problematiek rond medische gassen in uw ziekenhuis?

Als ik het rapport “Medische Gassen- en Vacuüm Installaties (MGVI): beheer en onderhoud” goed lees krijg ik de indruk dat TNO zegt dat de problematiek rond medische gassen binnen ziekenhuizen wel onder controle is. We kunnen dus wel rustig gaan slapen, we beheersen medische gassen wel.

Maar is deze interpretatie wel correct? Waar baseert TNO zich op?

De laatste jaren is het aantal incidenten met medische gassen volgens deze analyse sterk gedaald (zie aan het einde van dit artikel). Tot een geruststellend één enkel gemeld incident in 2013. Dit beeld wordt bevestigd door het aantal geregistreerde incidenten in de Verenigde Staten.

Medische gassen - Veilig incidenten meldenBij dit soort analyses is echter een aantal aspecten relevant dat te maken heeft met interpretatie van de gegevens.

  • De ouderdom van de gegevens. In het TNO-onderzoek zijn de meest recente gegevens uit 2013. De recente jaren worden gemist. U maakt hierbij natuurlijk meteen de opmerking dat het gaat om een trend en dat deze trend inzicht geeft in de beheersing van de problematiek rond medische gassen. Helaas hebben zich recentelijk wereldwijd een aantal dodelijke incidenten voorgedaan, die nog niet in de geraadpleegde databases zijn verwerkt. Als deze incidenten meegewogen worden, zou er wel eens een ander beeld kunnen ontstaan.
  • Het melden van bijna incidenten. Mijn verwachting is dat het aantal gemelde bijna incidenten altijd achterblijft bij het daadwerkelijke aantal bijna incidenten. Daardoor is dit een onderschatting van het werkelijke aantal. Mogelijke oorzaken:
    • Cultuur binnen een ziekenhuis. Medewerkers durven bijna incidenten niet te melden, ze zijn bang dat ze “afgerekend” worden op de fouten die ze gemaakt hebben.
    • De bijna incidenten worden niet herkend als bijna incidenten. Dit heeft alles te maken met hoe goed het proces van bereiding en distributie van medische gassen binnen een ziekenhuis gevolgd wordt. Maar ook met de kennis van de medewerkers. Zijn de medewerkers wel voldoende bekwaam om bijna incidenten te herkennen en te analyseren.
    • Niet alle bijna incidenten worden gemeld aan IGZ

Medische gassen - Veilig incidenten melden - Be PositiveIk heb dan ook sterk de indruk dat de analyse van TNO een te rooskleurig beeld schetst. In de vele technische inspecties van medische gassen installaties die we hebben uitgevoerd, zien we dat er nog steeds installaties gebouwd worden die niet voldoen aan de regels en dus de risico’s niet beheerst worden.  We moeten dus nog steeds alert zijn op de beheersing van de nieuw- en verbouw van medische gassen installaties in ziekenhuizen.

Het meest effectief is een werkwijze waarin elke nieuwbouw of verbouwing van een medische gassen installatie projectmatig opgepakt wordt. Zorg er tegelijkertijd voor dat uw eigen medewerkers voldoende kennis hebben om de installateur/aannemer kritisch te bevragen, te controleren en toezicht te houden op de uitvoering van hun werkzaamheden. Alleen op deze manier kunt u er voor zorgen dat er niet onbewust nieuwe en ongewenste risico’s in de installatie geïntroduceerd worden, waarvan u in een later stadium weer last krijgt. Rustig gaan slapen is er dus niet bij, maar wees pro-actief!

TNO innovation for life - Medische gassen: "We kunnen rustig gaan slapen"

 

 

 

TNO - Innovation for life - Analyse van de ongelukken met medische gassen

IGZ - Circulaire medische gassen

Incidentmeldingen bij de IGZ

Over het tijdvak 2007 t/m 2013 zijn bij de IGZ 19 meldingen van incidenten of fouten (die ontdekt werden voordat een incident was opgetreden) in Nederland gedaan met de volgende verdeling:

-  9 meldingen over cilinders en/of de bijbehorende kleppen;
-  9 meldingen over MGVI’s (vnl. bedienings- en aansluitfouten);
-  1 melding over medische apparatuur waarbij medische gassen een rol speelden.

Over de jaren 2007 t/m 2013 nam het aantal meldingen af: van 5 in 2007 naar 1 in 2013. Een groot deel van de 19 meldingen (9 stuks) betrof (brand- of ontploffings)incidenten met kleine zuurstofcilinders.


Incidenten database van ECRI Institute

In de incidenten database van ECRI Institute bevinden zich 328 meldingen over “Medical Gas” over de periode 1993 t/m 2013. Dit betreft wereldwijd verzamelde meldingen en meldingen vanuit de VS.

Een groot deel van de incidenten betreft medical gas cilinders . Veel meldingen betreffen medische apparatuur. Er zijn 193 incidenten met “Medical Gas” opgenomen in de ECRI-databse.

De conclusies uit deze analyse zijn:
Incidenten met medische gascilinders (2 liter) zijn in 21 jaar afgenomen. Overige incidenten (met MGVI’s) zijn globaal constant gebleven.

Deze conclusies zijn interessant omdat tegelijkertijd het totaal aantal meldingen over medische technologie bij ECRI in 10 jaar 10 keer zo groot is geworden (zie ECRI website). Ondanks die toename (en daarmee een betere betrouwbaarheid van de database) neemt dus het absolute aantal incidenten met gascilinders af en blijven de overige incidenten constant.

Een interessant “ijkpunt” voor deze aantallen is dat twee Nederlandse ziekenhuizen bekend maakten dat meerdere malen per jaar verwisseling van zuurstof en perslucht optrad bij toediening. Dit betreft twee ziekenhuizen en er is geen reden om aan te nemen dat deze verwisseling niet in meer ziekenhuizen plaatsvindt. In de VS vindt gemiddeld 1 incident van dit type per jaar plaats.
Foto - Een vuiltje aan de lucht

Incidenten met MGVI uit de literatuur

In het rapport worden enkele incidenten met MGVI samengevat met de bedoeling de lezer aan het denken te zetten over zijn eigen organisatie. Hoewel het aantal incidenten relatief beperkt is, zijn de incidenten vaak heftig van karakter en de oorzaken soms verbluffend. Zie bijvoorbeeld:

-  Een vuiltje aan de lucht: Hoe het toch nog kon dat een verkeerd (tank)koppelstuk werd gebuikt.
-  Hoe een klein brandje leidde tot een ontploffende cilinder in een Londens ziekenhuis in 2008.
-  Een flowregelaar op een cilinder moet dichtstaan voordat de hoofdkraan wordt opengedraaid (anders kan er brand in de flowmeter ontstaan) en dat dit pas recent in gebruiksaanwijzingen wordt vermeld.

 

Andere interessante artikelen:

Verwisseling medische gassen oorzaak dodelijk ongeluk in Australië

Opleidings- en ervaringseisen medische gassen

“Certificering installateurs medische gassen gewenst!” Onderzoek TNO

 

Wenst u meer informatie over de begeleiding van medische gassen projecten, neem dan met mij contact of laat hieronder een bericht achter.