Verwisseling medische gassen oorzaak dodelijk ongeluk in Australië
Oorzaak:
Toedienen van het verkeerde gas: lachgas in plaats van zuurstof!
Een ongeluk dat voorkomen had kunnen worden als commissioning van de verbouwde installatie correct was uitgevoerd.
De casus en tijdlijn
Er was voor reanimatie van te vroeg geboren baby’s een noodzaak voor het aanleggen van zuurstof-afnamepunten en het bijbehorende leidingwerk in de verloskamers en de 8 operatie kamers van het Bankstown-Lidcombe Hospital (Australië – regio New South Wales).
Het besluit daartoe werd in juni 2015 genomen. De opdracht voor het aanleggen, testen en commissioning van het leidingwerk en de afnamepunten is verstrekt aan BOC Ltd. De werkzaamheden zijn uitgevoerd op 14 en 15 juli en afgerond op 16 juli 2015.
Er was tot eind juni 2016 geen noodzaak om het in OK-8 geïnstalleerde afnamepunt te gebruiken. Op dat moment moest een net geboren baby gereanimeerd worden. De baby overleefde, echter met een onverwacht slechte prognose.
13 juli werd een baby in OK-8 ter wereld gebracht. Ook deze baby moest gereanimeerd worden. Helaas heeft deze baby het niet overleefd.
Onderzoek direct na het ongeluk liet zien dat uit het afnamepunt lachgas kwam in plaats van zuurstof.
Oorzaak – gevolg – analyse
-
Projectplanning en risicoanalyse
De werkvergunning, de risicoanalyse en het goedgekeurde veiligheidsprotocol konden niet meer achterhaald worden.
-
Werkmethode
Om vergissingen te voorkomen is voorgeschreven dat alleen het leidingsysteem van het gas waaraan gewerkt wordt, drukloos gemaakt moet worden. Als bij vergissing in het verkeerde leidingsysteem gesneden wordt, wordt dat opgemerkt door het ontsnappen van gas. In deze casus zijn alle leidingsystemen drukloos gemaakt, zowel die van zuurstof als die van lachgas.
-
Verkeerde markering van de leidingen
Bij de aanleg van het leidingsysteem (20 jaar eerder) waren de markeringen van het leidingwerk boven het plafond omgewisseld. De zuurstofleiding in de nabijheid van OK-8 was gelabeld als lachgas en de lachgasleiding als zuurstof.
Als echter de juiste werkmethode was gebruikt, dan was opgemerkt dat de leidingen verkeerd gemarkeerd waren.
-
Testen/commissioning van de aangepaste installatie
Net zoals in Nederland, moeten in Australië testen uitgevoerd worden vóórdat de aangepaste installatie weer in gebruik genomen mag worden. De wijze waarop deze testen uitgevoerd moeten worden staat beschreven in de Australische standaard voor medische gassen installaties (zeg maar NEN-EN-ISO 7396-1:2016 (en)). De testen moeten altijd uitgevoerd worden onder toeziend oog van een bekwaam technisch medewerker van het ziekenhuis. Zowel de uitvoerder van de testen als de toezichthouder van het ziekenhuis ondertekenen de testformulieren voor correcte uitvoering conform de voorschriften.
De ingenieur die het oorzaak-gevolg-onderzoek heeft uitgevoerd kwam tot de schokkende conclusie dat de testen die direct na de werkzaamheden zijn uitgevoerd tweemaal de onjuiste waarde van 100% zuurstof is ingevuld op de testformulieren. Ook is geconstateerd dat deze testen zijn uitgevoerd zonder getuigen van de technische staf van het ziekenhuis. Ook was het Hoofd Anesthesie niet op de hoogte van de werkzaamheden op 14 en 15 juli 2015.
Conclusie en geleerde lessen
- Toepassing van correcte en gevalideerde werkmethoden kunnen ongelukken als deze voorkomen
- Correcte uitvoering van de commissioningstesten en het toezichthouden op de adequate uitvoering ervan, moet binnen de projectorganisatie geborgd worden
- Functiescheiding tussen installateur en tester is beslist noodzakelijk.
- Voorgesteld wordt om de testen in de toekomst te laten uitvoeren in aanwezigheid van een anesthesioloog.
Andere interessante artikelen:
- Een groot aantal kinderen sterft in ziekenhuis India: zuurstofgebrek of natuurlijke dood?
- Risicomanagement in een medische gassen installatie
- Kruisverbindingen medische gassen
Patientveiligheid ook onze zorg! Laat dan de commissioning van uw nieuwe of aangepaste medische gassen installatie uitvoeren door HCAT. Neem voor meer informatie contact met me op.