Hoogenkamp Consultancy, Advies en Training

Kruisverbindingen medische gassen

Kruisverbindingen van leidingen zijn vaak oorzaak van verkeerde toediening van medische gassen met mogelijk ernstige gevolgen voor de patiënten.

Incidenten ten gevolge van kruisverbindingen

De oorzaak van de dood van een baby in Australië  was een kruisverbinding van zuurstof-/ lachgasleidingen. De baby kreeg daardoor lachgas toegediend in plaats van zuurstof.

Kruisverbindingen Medische Gassen - Slovenië - Ljubljana - maart 2016 - Laughing gas death blamed on mistake in installation

Foutieve toediening van lachgas door kruisverbindingen in ziekenhuis Ljublanja

In maart 2016 vindt in een ziekenhuis in Ljublanja een ernstig ongeluk plaats ten gevolge van kruisverbindingen in de medische gassen installatie.

“Laughing gas death blamed on mistake in installation
Ljubljana, 17 March – An inquiry into the death of a patient who received nitrous oxide instead of oxygen at the emergency care unit of the general hospital in Šempeter pri Gorici has shown that the patient received the wrong gas due to a mistake in the gas supply installation.” (Bron: STA)

Kruisverbinding medische gassen Charleroi

Kruisverbindingen in ziekenhuis Charleroi

In 2010 is melding gemaakt van een ongeval ten gevolge van kruisverbindingen van leidingen medische zuurstof en medische lucht in Charleroi – België.

“Dangoisse et al beschrijven hoe bij vooraf geplande werkzaamheden in een ziekenhuis in Charleroi een foutieve verbinding werd gemaakt. Leidingen voor zuurstof en lucht werden verwisseld omdat ze werden aangesloten op verkeerd gelabelde toevoeren. Er werden geen metingen uitgevoerd of het correcte gas wel uit het goede afnamepunt kwam. De norm vereist zo’n meting al heel lang.

Bij de eerste patiënt werd ontdekt, dat de saturatie te laag werd. Bij de tweede patiënt in een parallelle OK gebeurde iets vergelijkbaars. Voor beide patiënten waren er uiteindelijk geen nadelige gevolgen. Op de verkeerde gelabelde toevoeren was nog nooit iets aangesloten geweest. Tevens werd over het hoofd gezien dat een recovery geen gassen meer kreeg. Alle patiënten in de recovery werden zonder nadelige gevolgen naar elders gebracht. Dangoisse onderbouwt dat anesthesisten niet altijd een fout in de medische gassen toevoer herkennen terwijl ze tegelijkertijd vaak snel het patiëntgevaar ontdekken en er adequaat op reageren.” (Bron: TNO)

Basis risico factoren

Kruisverbindingen - Medische Gassen - Basisrisicofactoren

Helaas gebeurt het kruisverbinden van leidingen nog veel te vaak. Oorzaken zijn vaak te vinden in:

  • Verkeerd gelabelde leidingen. Daardoor wordt er gewerkt aan de verkeerde leidingen of worden verkeerde leidingen aan elkaar worden gesoldeerd
  • Verkeerde werkmethode
    • Er wordt tegelijkertijd aan meerdere leidingen gewerkt, waardoor vergissingen gemaakt worden.
    • Alle leidingen worden drukloos gemaakt, waardoor het werken aan een verkeerde leiding niet opgemerkt wordt
  • Tijdsdruk. Vanuit de behandelafdelingen wordt sterke druk uitgeoefend om de dienst weer snel in gebruik te nemen. Door deze tijdsdruk wordt onvoldoende nauwkeurig gewerkt
  • Het niet uitvoeren van de voorgeschreven testen uit de NEN-7396.  Als de voorgeschreven testen wel uitgevoerd worden, dan wordt de foutieve aansluiting opgemerkt voordat de dienst weer “in de lucht” komt
  • Training. Door onvoldoende training van de gebruikers, herkennen de gebruikers de foutieve/ongebruikelijke situatie niet, hierdoor kunnen ze niet ingrijpen
  • Onvoldoende toezicht op de werkzaamheden of de medewerkers die toezicht moeten houden zijn onvoldoende bekwaam

Kortom we moeten ons tot het uiterste inspannen om kruisverbindingen in een medische gassen installatie te voorkomen. De NEN-7396 biedt meer dan voldoende aanknopingspunten om de verkeerde aansluiting van leidingen te voorkomen en tijdig te herkennen.

Heeft u behoefte aan meer informatie over kruisverbindingen en correcte aanleg van een medische gassen installatie, neem dan met mij contact op of vul het onderstaande contactformulier in.