Hoogenkamp Consultancy, Advies en Training

Evaluatie van de Circulaire Medische Gassen. Beslist noodzakelijk!

Medische gassen. Evaluatie van de circulaire van IGZ.

Op 28 september 2006 werden we opgeschrikt door een afschuwelijk ongeluk in een operatiekamer. Er brak brand uit en de patiënt die in deze OK behandeld werd overleed. Oorzaak van de brand was een zuurstoflek in de anesthesiezuil , waardoor een grote zuurstofbrand ontstond.

VK-20060928-Slachtoffer brand operatiekamer was vastgesnoerdVandaag is het precies 9 jaar geleden. Er zijn destijds verschillende onderzoeken gestart naar de oorzaak van deze brand. Zowel
de Inspectie voor de Volksgezondheid (IGZ) en de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) hebben het ongeval onderzocht. Zij hebben ook een groot aantal aanbevelingen gedaan om herhaling ervan te voorkomen.

Bijna 2 jaar later (juli 2008) laat de IGZ de  Circulaire Medische Gassen bij de besturen van alle ziekenhuizen en de gevestigde ziekenhuisapothekers bezorgen. Medische gassen staan plots op de agenda.

Citaat uit circulaire

“De inspectie is bij herhaling geconfronteerd met structurele tekortkomingen in de kwaliteits- borging rond medische gassen. Deze tekortkomingen kunnen, zo blijkt uit incidentmeldingen, de patiëntveiligheid in gevaar brengen.

Uit onderzoek van de inspectie blijkt de oorzaak veelal een combinatie van:

1  Onduidelijk belegde verantwoordelijkheden.
2  Structurele organisatorische tekortkomingen, zoals het ontbreken van een kwaliteits-(deel)systeem.
3  Gebrekkige interdisciplinaire samenwerking binnen ziekenhuizen rond medische gassen.

Ik adviseer u dringend de verantwoordelijkheid voor het opzetten en in stand houden van een systeem voor kwaliteitsbeheer van medische gassen expliciet te beleggen binnen de instelling. Daarbij adviseer ik geen onderscheid te maken naar de status (medisch hulp- middel of geneesmiddel) van het medisch gas. Het ligt voor de hand om de ziekenhuis- apotheker hiermee te belasten.”

Einde citaat

Ook heeft IGZ destijds het toezicht op medische gassen onderdeel gemaakt van de GMP-z inspecties. Hierdoor kreeg het onderwerp medische gassen een grote urgentie en is het in vrijwel alle ziekenhuizen nadrukkelijk op de agenda gekomen.

Resultaten:

  • Een groot aantal installaties is geïnspecteerd, de afwijkingen erin geprioriteerd en in een reparatieprogramma zijn de installatie weer op peil gebracht
  • Veel ziekenhuisapothekers hebben zich geschoold en kunnen hun verantwoordelijkheden op het gebied van beschikbaarheid en kwaliteit van medische gassen ook waarmaken
  • Er zijn Kwaliteitssystemen Medische Gassen ontworpen en geïmplementeerd. Hierdoor zijn werkwijzen beschikbaar gekomen waarmee de naleving van wetten, regels en normen geborgd worden
  • De betrokken medewerkers, zowel technisch als van de ziekenhuisapotheek, zijn geschoold en zijn zich nu bewust van hun rol bij het beheer en onderhoud van medische gassen installaties

We kunnen gerust concluderen dat het beheer en onderhoud en nieuwbouw van de medische gassen installaties  geprofessionaliseerd is.

Kunnen incidenten zoals 9 jaar geleden nu niet meer gebeuren? Worden de belangrijkste risico’s in de medische gassen installaties beheerst? Zijn de ziekenhuisapothekers in control ten aanzien van medische gassen?

Evaluatie Circulaire Medische GassenIk kan op deze vragen nog geen antwoord geven. Ik pleit dan ook voor het evalueren van de effecten van de Circulaire Medische Gassen, zodat we op 28 september 2016 (10 jaar nadien) kunnen zeggen dat een vergelijkbaar ongeluk zoals de OK-brand met tragische  afloop, niet meer kan plaatsvinden.  Ook dient deze evaluatie inzicht te geven in de beheersing van de restrisico’s in de medische gassen installatie tot een aanvaardbaar niveau.

Ik daag IGZ, maar ook de raden van bestuur van de ziekenhuizen in Nederland, de ziekenhuisapothekers en de hoofden van de technische diensten, dan ook uit om deze evaluatie ter hand te nemen en voor 28 september 2016 af te ronden.

wpid-Image23-12-14at10.132-2014-12-23-11-13.jpg

Voor meer informatie kunt u met mij contact opnemen.

wpid-Image23-12-14at10.132-2014-12-23-11-13.jpg