Hoogenkamp Consultancy, Advies en Training

Lessen van Knokke!

Knokke, een verdrietig voorbeeld! Welke lessen kunnen we trekken uit de dood van Baby Jasper.

Zoals jullie weten heb ik een afwijking! Ik struin dag in – dag uit internet af om ongelukken of “near-misses” te vinden waarin medische gassen een rol spelen. Doel is om ervan te leren. Door het delen van deze lessen kunnen we voorkomen dat deze (bijna) ongelukken vaker gebeuren.

Ik was dan ook verrast dat ik medio december 2018 een mailtje in mijn mailbox vond dat ging over een uitspraak van de Brugse correctionele rechtbank over de veroordeling van een ziekenhuis Knokke-Heist, de algemeen directeur, de hoofdarts en een anesthesist met betrekking tot Baby Jasper.

Toen ik dit bericht las, ben ik meteen aan de slag gegaan. In eerste instantie vond ik alleen persberichten van diverse Belgische en Nederlandse media. Hieronder vindt u een kort video-bericht.


In tweede en derde instantie vond ik nog steeds alleen maar persberichten. Dus ben ik vervolgens op zoek gegaan naar de website van het Departement Welzijn, Volksgezondheid & Gezin en heb ik gezocht naar openbare rapporten van de Zorginspectie. U raad het waarschijnlijk al: Niets te vinden. En de verschillende verzoeken om informatie die ik via de mail gesteld heb, verwijzen me van het bekende kastje …………

Vervolgens maar naar de correctionele rechtbank Brugge een verzoek om informatie gestuurd. Ook nul op het request. Zie onderstaande correspondentie:

Afwijzing verzoek om informatie.

Dan maar een verzoek om informatie naar de persoon die destijds directeur was van het Onze-Lieve-Vrouw Ter Linden Ziekenhuis in Knokke – Heist. Op het antwoord wacht ik nog steeds.

Wat is er volgens mij aan de hand?

Het eerste dat bij me opkomt is dat er wel een uitspraak is in deze zaak, maar dat deze uitspraak nog niet definitief is omdat de degenen die veroordeeld zijn nog in hoger beroep kunnen.

Het tweede argument dat ik kan bedenken is dat ook nu de betrokkenen geen verantwoordelijkheid nemen voor datgene dat er gebeurt is. Hieronder een citaat van de advocaat van de familie:

“Daar werd bijna drie uur lang gedebatteerd over de doorverwijzing van vier mensen en twee vennootschappen naar de correctionele rechtbank. “Niemand van hen wil zijn verantwoordelijkheid nemen voor de dood van het kind van mijn cliënten”, stelt advocaat Filip Van Hende, die optreedt voor de ouders van Jasper. “Ze wassen allen de handen in onschuld. Dit is zeer frustrerend voor de ouders.”

Niemand neemt verantwoordelijkheid. Wil dan niemand lessen trekken van hetgeen gebeurt is?

Lessen die we geleerd hebben in Nederland

Het lijkt hier in Nederland dan toch anders georganiseerd. Kunt u zich nog de OK-brand in september 2006 herinneren waarbij een patient overleden is. De Inspectie voor de Volksgezondheid (nu IGJ) en de Onderzoeksraad voor de Veiligheid hebben zich destijds gebogen over de casus en zijn toen met aanbevelingen gekomen en een nadere duiding van de richtlijnen en voorschriften ten aanzien van het gebruik van medische gassen in ziekenhuizen. Deze richtlijnen en voorschriften zijn ook nu nog steeds onderwerp van GMP-z inspecties die door IGJ uitgevoerd worden.

Wat kunnen we hiervan leren?

Wellicht is dat de belangrijkste les die we van deze casus kunnen leren: Hanteer maximale openheid en transparantie ten aanzien van ongevallen met medische gassen in ziekenhuizen, zodat anderen kunnen leren van deze ongevallen. Volgens mij bereik je daarmee telkens weer een kwaliteitsverbetering, een belangrijk uitgangspunt van kwaliteitszorg.

Wilt u reageren op bovenstaand artikel, gebruik dan dit reactieformulier.