Hoogenkamp Consultancy, Advies en Training

We kunnen veel leren van bijna ongelukken met medische gassen!

De EIGA (European Industrial Gases Association) brengt regelmatig een overzicht van ongelukken en bijna ongelukken uit. In 2014 ook een case op het gebied van medische gassen.

Bijna ongelukken medische gassen

Bij het beoordelen van deze casus vallen een aantal zaken op:

  • Er wordt telkens weer ingegrepen op de planning.
  • Uiteindelijk wordt besloten om gelijktijdig de leidingen te verwijderen en de nieuwe leidingen aan te leggen
  • Op het allerlaatste moment worden de werkzaamheden nog een keer een dag verplaatst, naar een zaterdag. Er kon door een vertegenwoordiger van het ingenieursbureau geen toezicht op de werkzaamheden van de installateur gehouden worden.
  • Op basis van de kwalificaties van de installateur werd besloten dat de werkzaamheden ook zonder supervisie konden plaatsvinden
  • Bij de opstart van de anesthesie-apparatuur, de maandag na de werkzaamheden, kreeg de anesthesist  in de OK een alarm voor de te lage zuurstof-niveaus.

Oorzaak:

Bijna ongelukken medische gassen

Door:

  • het steeds weer verschuiven van de werkzaamheden
  • de snelheid waarmee de werkzaamheden uitgevoerd moesten worden
  • het gelijktijdig uitvoeren van sloop- en constructie-werkzaamheden
  • de onoverzichtelijke situatie van het onderhavige leidingsysteem en de slechte markering van de leidingen
  • onvoldoende toezicht op de werkzaamheden
  • het niet uitvoeren van in-gebruikname keuringen zoals de NEN-7396 die voorschrijft

zijn uiteindelijk verkeerde leidingen aan elkaar gefit. Dat is pas opgemerkt op het moment dat de anesthesie-apparatuur  in gebruik genomen werd. Gelukkig werden er nog geen patiënten beademd.

Schakel Hoogenkamp Consultancy, Advies en Training in om deze bijna ongelukken te voorkomen.

Medische gassen, Audits, Managementsystemen, Technische Inspecties

 

 

kan u ondersteunen bij:

  • het toetsen of het bestek voldoet aan alle wetten en regels
  • het toezicht houden op werkzaamheden aan de medische gassen installatie
  • het uitvoeren van in-gebruikname keuringen van medische gassen installatie